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Recomendaciones
Estas páginas se centran en el tratamiento de los problemas que pueden aparecer como consecuencia del reflujo ácido y biliar: él esófago de Barrett y el adenocarcinoma de esófago. La información sobre tratamientos para evitar el reflujo se encuentra en la sección correspondiente a técnicas de reducción
del reflujo, medicación, cirugía y dispositivos.
Dado que el riesgo de que el esófago de Barrett “normal” y sin displasia progrese a un estado canceroso es muy bajo (véase la sección sobre el esófago de Barrett), el mejor consejo, por regla general, es dejarlo estar y someterse a controles rutinarios cada pocos años.
Las directrices publicadas en 2013 por la Sociedad Británica de Gastroenterología [tr-i] incluían el siguiente gráfico para el control del esófago de Barrett sin displasia:
- Un esófago con recubrimiento columnar indica una transformación hacia lo que denominamos células de Barrett.
- La EGD (esofagogastroduodenoscopia) es el término para el tipo de endoscopia de control que se utiliza para observar el esófago, el estómago y el duodeno.
- El epitelio escamoso es el recubrimiento interior normal en el esófago.
- La metaplasia glandular señala un cambio en la estructura celular que indica la presencia de esófago de Barrett.
- La metaplasia gástrica indica que las células cambiantes se parecen a las que se encuentran en el estómago.
- La metaplasia gástrica indica que las células cambiantes se parecen a las que se encuentran en el intestino.
Si se identifica un segmento corto de Barrett (de menos de 3 cm de largo), se recomienda realizar un control cada 3 a 5 años. Para los segmentos de 3 cm o más, se recomienda una revisión de control cada 2 a 3 años. Sin embargo, existen cada vez más gastroenterólogos que ponen en duda el valor de estas revisiones periódicas, dado que la inmensa mayoría de los pacientes con esófago de Barrett sin displasia nunca llegan a desarrollar cáncer, lo que sugiere que es mejor tratar de identificar aquellos que se con un riesgo especialmente elevado de presentarlo para aplicarles una endoscopia.
No obstante, si se descubre una displasia, las directrices revisadas de 2017 incluyen el siguiente diagrama [tr-ii]:
- DBG: Displasia de bajo grado; DAG: Displasia de alto grado
- EMD: Equipo multidisciplinar que analizará las opciones de tratamiento
Como intervención terapéutica puede aplicarse cualquiera de los procedimientos descritos en las páginas siguientes.
Procedimientos
Las páginas siguientes describen los diferentes procedimientos que se pueden emplear para retirar las células displásicas y evitar la progresión al cáncer de esófago. En algunos casos también pueden aplicarse en las primeras fases del cáncer de esófago.
Resección mucosa endoscópica
La resección mucosa endoscópica (RME) es una técnica en la que se retira una pequeña zona de células mediante un asa metálica que se hace llegar a
través del endoscopio. El endoscopista identifica el área bajo sospecha (que suele presentar bultos) y la coloca bajo un cabezal especial que permite
colocar una banda de goma alrededor. El asa metálica se calienta y se utiliza para retirar el bulto, que a continuación se envía al laboratorio de patología para su análisis.
La RME a menudo se utiliza en combinación con otras técnicas de ablación como la ablación por radiofrecuencia (ARF). La RME elimina primero los bultos y la ARF repasa las zonas más lisas.
Disección submucosa endoscópica
La disección mucosa endoscópica (DSE) es una innovación reciente llegada de Japón que puede utilizarse en tumores en fase temprana que todavía no han entrado en la capa muscular.
Primero se marca el perímetro de la lesión que debe eliminarse. Después se inyecta un líquido adecuado en la capa submucosa para separar y elevar la lesión, que luego se retira mediante cinco cuchillas que se utilizan a través del endoscopio. La DSE puede eliminar áreas de mayor tamaño que la RME.
Ablación por radiofrecuencia
La ARF con dispositivo BarrxTM se aplica durante la endoscopia para destruir el recubrimiento anormal de Barrett en el esófago. La capa que crece de nuevo suele estar compuesta por células normales.
Existen diferentes tipos de dispositivos BarrxTM para la ARF. El BarrxTM 360 trata toda la pared esofágica, mientras que el dispositivo BarrxTM 60-90 es similar, pero trata una zona más pequeña.
Por lo general en el primer tratamiento que reciben los pacientes se utiliza el dispositivo BarrxTM 360 y si en la siguiente endoscopia se observa algún resto de recubrimiento anormal de Barrett en el esófago, se vuelve a repasar con el BarrxTM 360 o el BarrxTM 90, dependiendo del tamaño del área que necesita tratamiento.
Durante el procedimiento Mediante técnicas endoscópicas estándar, el médico activa y controla las diferentes funciones del sistema BarrxTM 360.
Ablación
La sonda de ablación BarrxTM 360+ cuenta con un balón en la punta cubierto por una banda de electrodos por radiofrecuencia.
Una vez que se colocan los electrodos del balón sobre el área que se desea tratar, este se infla y se emite un breve pulso de energía.
• El diseño de esta tecnología limita el suministro de energía hasta una profundidad que, según se ha demostrado en ensayos clínicos, elimina el tejido afectado y reduce el riesgo de lesiones sobre capas sanas y más profundas de tejido.
• La sonda de ablación BarrxTM 360+ secciona un segmento de 3 cm de tejido de Barrett en la circunferencia del esófago.
Para los pacientes con lesiones de esófago de Barrett de más de 3 cm, sencillamente se recoloca la sonda de ablación BarrxTM 360+ y se repite el proceso de ablación.
Un informe publicado en New England Journal of Medicine en mayo de 2009 concluía diciendo: “En pacientes con esófago de Barrett con displasia, la ablación por radiofrecuencia se asoció con una tasa elevada de erradicación completa de la displasia y la metaplasia intestinal, así como con un menor riesgo de progresión de la enfermedad”. [tr-iii]
En julio de 2015 se publicó un artículo titulado: “Comparación del resultado de la ablación por radiofrecuencia entre esófago de Barrett con displasia de alto grado y carcinoma intramucoso: registro prospectivo multicentro en el Reino Unido”. [tr-iv] En sus conclusiones declaraba: “El registro muestra los datos relativos a la terapia endoscópica para la neoplasia de Barrett y presenta los resultados obtenidos en un contexto real. Los pacientes con carcinoma intramucoso presentaban más lesiones visibles que requerían RME que los pacientes con DAG, y pueden correr un mayor riesgo de progresión a cáncer a medio plazo”. Estos datos confirman la eficacia de la combinación de ambas modalidades de tratamiento.
Crioterapia
La crioablación congela la lesión en lugar de quemarla, que es lo que hace la ARF.
Según un artículo titulado “Crioterapia para el tratamiento del esófago de Barrett y el cáncer de esófago”, publicado en 2011: “La crioterapia por pulverización endoscópica es una modalidad de ablación relativamente nueva para el tratamiento de las enfermedades gastrointestinales. Esta técnica enfría rápidamente los tejidos al rociarlos con nitrógeno líquido o mediante la expansión rápida de dióxido de carbono. Los primeros estudios sin controles y no aleatorizados muestran tasas de éxitos comparables a las de otras modalidades de ablación para el tratamiento del esófago de Barrett con displasias de alto grado”.[tr-v]
En mayo del año 2012 el Registro Australiano de Seguridad y Eficacia para Nuevos Procedimientos Intervencionistas y el Colegio Estadounidense de Cirujanos publicaron un artículo en el que señalaban: “Los resultados de estos estudios sugieren que la crioterapia por pulverización endoscópica es eficaz en el
tratamiento de pacientes con Barrett y DAG y los pacientes en las primeras fases del cáncer esofágico, incluidos aquellos para los que no ha habido éxito con otras formas de tratamiento, al menos a corto plazo. Más concretamente, el tratamiento por crioterapia se asoció con una erradicación completa del esófago de Barret con DAG en un 72-100% de los pacientes.
En el caso de los pacientes en las primeras fases del cáncer de esófago, se observó una respuesta completa al tratamiento con crioterapia en un 61-100% del total”. [tr-vi]
Terapia fotodinámica
Este tratamiento resulta especialmente útil cuando existe displasia de alto grado sin ganglios. En este caso los cambios suelen estar extendidos y es difícil verlos mediante la endoscopia. La TFD puede utilizarse para el tratamiento de áreas de gran tamaño. Este tratamiento no pretende eliminar por completo el esófago de Barrett, aunque puede lograrlo de forma ocasional.
El paciente que se somete a TFD recibe un medicamento que lo vuelve sensible a la luz. A continuación, se le realiza una endoscopia durante la cual se emite una luz sobre la zona que precisa tratamiento. La combinación del medicamento y la luz mata las células deseadas.
El tratamiento dura unos 45 minutos y puede repetirse dos o tres veces con intervalos de tres meses, en caso necesario. Se ha demostrado que reduce las probabilidades de desarrollar cáncer en un 50% a lo largo de un período de al menos 5 años.
El tratamiento, que emplea un medicamento llamado PhotoBarr, ha recibido los permisos necesarios y cuenta con la aprobación del NICE para el tratamiento de la displasia de alto grado en el esófago de Barrett.
Este medicamento hace que la piel sea más sensible a la luz durante un período de hasta tres meses, por lo que es importante evitar la exposición directa y continuada al sol durante ese tiempo.
Un artículo publicado en World Journal of Gastroenterology en noviembre de 2013 en el que comparaba la TFD con la ARF llegaba a las siguientes conclusiones: “Según nuestra experiencia, la ARF mostró una mayor tasa de remisión total en casos de displasia sin ningún evento adverso de gravedad, y resultó menos costosa que la TFD para el tratamiento endoscópico de la displasia de Barrett”. [tr-vii]
Con la llegada de nuevos métodos de ablación como la ARF, la TFD ha caído en desuso en la actualidad. Coagulación con argón plasma La coagulación con argón plasma (CAP) se usa principalmente para sellar lesiones hemorrágicas en el esófago. El gas argón se suministra a través de un endoscopio y se ioniza
mediante una descarga eléctrica de alta energía para cauterizar los vasos sanguíneos.
Terapia láser
El sellado de los vasos sanguíneos también puede lograrse con un pulso intenso de energía mediante láser a través de un endoscopio.
Electrocoagulación multipolar
Al igual que los dos métodos anteriores, la electrocoagulación multipolar (ECMP) puede sellar los vasos sanguíneos. Estas tres técnicas pueden utilizarse para la ablación de pequeñas áreas del esófago de Barrett.
Una comparativa sobre la eficacia de la ECMP y la CAP en la ablación del tejido de Barrett y publicada en 2005 en Gastrointestinal Endoscopy presentaba las siguientes conclusiones: “Aunque no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas, la ablación del esófago de Barrett con pantoprazol y ECMP necesitó una cantidad inferior de sesiones de tratamiento, y se consiguió una ablación endoscópica e histológica en mayor proporción que en el caso de los pacientes tratados con pantoprazol y CAP”. [trviii]
Esofagectomía
Es posible una extracción quirúrgica de parte o la totalidad del esófago y/o del estómago para eliminar cánceres gastroesofágicos. La cantidad extraída y el
tipo de cirugía que se aplica dependen de la extensión y la fase en que se encuentre el cáncer, así como de la salud del paciente. Este diagrama muestra la
reconfiguración habitual en la que solo se ha eliminado la unión gastroesofágica. Este tipo de operación solía llevarse a cabo para tratar casos de displasia de alto grado y evitar la progresión a un cáncer, pero con la llegada de métodos de ablación muy eficaces, ya no es tan habitual.
Existen dos vías de acceso al esófago para llevar a cabo esta operación: a través del pecho/tórax (abordaje transtorácico o técnica de Ivor Lewis) o a través del abdomen y el hiato en el que el esófago atraviesa el diafragma (abordaje transhiatal o técnica de Kirschner-Nakayama).
La técnica elegida depende de la extensión del cáncer, de la proporción del esófago que se va a retirar (y de si también se va a eliminar parte del estómago) y de la habilidad y preferencias del cirujano.
El abordaje de Ivor Lewis es el más habitual puesto que ofrece un mejor acceso al esófago, pero generalmente requiere dos grandes incisiones:
una incisión por la línea media desde encima del ombligo y una toracotomía que rodea el omóplato derecho y deja una cicatriz como la mordedura de un tiburón. No obstante, una técnica recientemente desarrollada por un cirujano de Southampton, en el Reino Unido, permite aplicar la técnica de Ivor Lewis por vía laparoscópica. [tr-ix]
Dependiendo de la cantidad que haya que eliminar, la parte superior del estómago se une normalmente a la garganta y el estómago asciende a la altura del pecho. En la mayoría de los casos, y con las precauciones adecuadas, los pacientes pueden comer con normalidad (aunque en porciones pequeñas).
Algunos pacientes pueden necesitar que la comida se suministre a través de una sonda de yeyunostomía introducida a través del abdomen en el intestino delgado.
