La combinación de ácido, bilis y reflujo puede provocar varias complicaciones y alteraciones asociadas que se tratan en este capítulo, incluido el esófago de Barrett, que puede llegar a convertirse en cáncer.
El ácido que retorna al esófago puede barrer la capa mucosa y atacar a las células escamosas que hay debajo, de la misma forma en que echarte ácido sobre la mano causaría una quemadura y dejaría una cicatriz. Este efecto puede sentirse en forma de ardor, y una erosión continuada puede provocar esofagitis.
Si la bilis accede al área inflamada, podría permitir que el ácido comenzase a digerir ese recubrimiento que queda expuesto de la misma forma en que descompone los productos animales que ingerimos. Como protección ante esta situación, las células escamosas pueden sustituirse por células columnares.
Una posible analogía sería pensar en las células escamosas como si fueran fichas de dominó esparcidas en una mesa. Las células columnares son como las fichas colocadas de pie, de forma que la superficie expuesta al ataque es menor. Así, los nervios en el centro de las células quedan más apartados del ataque, por lo que se consiguen unas células menos sensibles y se reduce el dolor que provoca el ardor. Estas células se parecen a las que recubren el interior del estómago o los intestinos, y el proceso de transformación se denomina metaplasia gástrica o intestinal.
Cuando esto ocurre se produce lo que se conoce como esófago de Barrett, y el cambio es permanente. En ocasiones parece que ha remitido, pero si no puede verse, es porque puede estar escondido en los pliegues del epitelio o porque puede haber crecido una segunda capa mucosa por encima. Las sensaciones de ardor pueden reducirse o desaparecer, lo que ayuda a pensar que el esófago de Barrett se ha curado, pero esta alteración es en sí misma asintomática, y el hecho de que las células sean menos sensibles nos protege del dolor.
Sin embargo, estas células no están reguladas, y en una pequeña parte de los casos pueden mutar. Si seguimos con la analogía que presentábamos antes, es como si algunas de las fichas de dominó cayeran unas sobre otras. Este fenómeno se conoce como displasia de bajo grado (DBG).
Si muchas de esas fichas de dominó caen unas sobre otras en un amasijo desorganizado nos encontramos ante una displasia de alto grado (DAG). A partir de ese momento pueden producirse nuevas mutaciones que causen una proliferación de células mutadas: se trata de un tipo de cáncer conocido como adenocarcinoma de esófago.
Existe un cierto debate acerca de si las células de Barrett son realmente el resultado de una “metaplasia”, lo que significaría que son células escamosas que se han transformado, o si se trata de células nuevas producidas a partir de células madre. Esta cuestión se trata en un artículo publicado en julio de 2017 y titulado “Las células madre de Barrett: una entidad única y tratable”. [c-i]
Las diferentes etapas del esófago de Barrett son:
1. Esófago de Barrett sin displasia (EBSD)
2. Displasia de bajo grado (DBG)
3. Displasia de alto grado (DAG)
4. Neoplasia – la etapa inicial del adenocarcinoma de esófago (ACE)
La expresión “indefinido para displasia” se utiliza a menudo si no se sabe con seguridad si se trata de EBSD o DBG.
Es necesario destacar que las probabilidades de que el esófago de Barrett evolucione a un cáncer de esófago son muy bajas y que se trata de una enfermedad tratable.
Esta figura muestra el riesgo anual de adenocarcinoma de esófago en cada etapa del esófago de Barrett:
En los casos en que el esófago de Barrett progresa hasta convertirse en un cáncer, un artículo publicado en marzo de 2017 [c-iv] afirma que el mayor riesgo se produce entre 7 y 30 días después del diagnóstico, y una presentación de mayo de 2017 [c-v] “calculaba que el riesgo de desarrollar cáncer se reduce un 15% por cada año en que el esófago de Barrett no progresa”.
Clasificación de Praga
El tamaño y extensión de una zona determinada del esófago de Barrett puede describirse mediante la clasificación de Praga, que utiliza la letra “c” para referirse a la extensión de la circunferencia y la letra “m” para reflejar la máxima extensión longitudinal de cualquiera de las lengüetas que puedan apreciarse. Así, una lesión c2m3 designa un anillo de 2 cm de ancho con extensiones que alcanzan un máximo de 3 cm.
Un repaso sencillo a la formación del esófago de Barrett.
Nuestro estómago es como un globo de agua, pero en lugar de agua, contiene ácido clorhídrico muy concentrado, y en lugar de ser nuestros dedos los que mantienen cerrada la parte superior, existen dos conjuntos de músculos en la base de las costillas que reciben en conjunto el nombre de esfínter esofágico inferior (EEI).
Un artículo publicado en 2014 [c-iii] sugiere una incidencia de esófago de Barrett de una de cada 20 personas. Si se aplica esa proporción a la población del Reino Unido, eso supondría un total de 3 millones de personas afectadas por esófago de Barrett, aunque menos de 150.000 serían conscientes de ello. Si se pudiera identificar al resto podría evitarse un gran número de muertes.
Si inclinamos o apretamos el globo cuando está lleno, el contenido se escapa a menos que lo tengamos cerrado con fuerza. En el caso del estómago, eso significaría que el ácido
concentrado se escaparía al tubo al que está conectado en la parte superior, el esófago. Cuando ocurren esas fugas solemos sentir ardor o acidez. El esófago es el tubo al que llega el alimento tras pasar por la garganta y que cruza el pecho hasta llegar al estómago.
En la parte inferior del pecho tiene que pasar a través de un agujero en el diafragma (el músculo que utilizamos para respirar), que es uno de los principales componentes del EEI. A este agujero se le denomina “hiato”.
Hay muchas personas a las que se les cuela una porción del estómago a través de este espacio hacia el pecho, en lo que se conoce como hernia de hiato. Cuando esto ocurre, los músculos no pueden alinearse correctamente y es más probable que se produzca reflujo. Las hernias de hiato pueden aparecer por muchas razones: a veces incluso nacemos con ellas, pero en la mayoría de los casos no suelen producir ningún problema, apartede un ardor leve ocasional que se puede tratar con un antiácido.
Si nos echamos ácido concentrado sobre la mano nos quedará una cicatriz de por vida. El revestimiento interior del esófago segrega mucosa que ayuda a proteger esa superficie, pero que puede no ser suficiente frente a una marea de reflujo ácido, por lo que se crean quemaduras e inflamaciones conocidas como esofagitis.
El ácido no descompone grasas ni tejidos animales así que, igual que utilizamos detergente para eliminar la grasa de un plato, a veces necesitamos que la bilis nos eche una mano.
Si la bilis también llega hasta el esófago junto con el ácido, puede comenzar a descomponer el tejido que recubre su interior, y el cuerpo podría comenzar a digerirse a sí mismo. Para protegerse, algunas de las células normales se sustituyen con otras células resistentes al ácido, como las que se encuentran en los intestinos. Esta situación es la que se conoce como esófago de Barrett.
Un artículo publicado en mayo de 2017 [c-vi] explica lo siguiente: “En el esófago de Barrett, que puede considerarse sin duda como una complicación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, los síntomas del reflujo que afectan gravemente a la calidad de vida pueden mejorar de forma notable, puesto que el epitelio metaplásico de Barrett es mucho más resistente al ácido gástrico que el revestimiento epitelial normal del esófago. Asimismo, los trastornos en la motilidad (esfínter esofágico inferior hipertenso, acalasia, acalasia cricofaríngea) y los cambios estructurales (anillo de Schatzki, estenosis esofágica, estenosis traqueal subglótica), que aparecen como una complicación más del reflujo, pueden ayudar a evitar una aspiración que podría causar nuevas quejas y desembocar en complicaciones añadidas”.
Podríamos pensar, en cierto sentido, en el esófago de Barrett como en un amigo que no es exactamente de fiar y que protege nuestro cuerpo para evitar que se digiera a sí mismo. . El problema es que, si seguimos arrojándole ácido concentrado encima, puede rebelarse contra nosotros y dejar de funcionar, , por lo que tenemos que vigilarlo cada pocos años para asegurarnos de que se está comportando correctamente.
Presentamos aquí una posible progresión de la enfermedad con imágenes por endoscopia:
