Archivado en: General — gastroenterologia @ 19:52
En estos días, mientras estudiaba el artículo Barrett’s Esophagus, que publicó en su sección de Práctica Clínica la revista New England Journal of Medicine, volví a encontrarme con la preferencia de reportar las lesiones endoscópicas que caracterizan a esta entidad de acuerdo con los criterios de Praga.
En el artículo que menciono se dice que la clasificación del Barrett en segmento corto y largo es arbitraria, y ya hay trabajos que reportan el uso de esta referida clasificación de Praga, que también se conoce como C y M.
Hay otro trabajo sobre el Barrett en esa propia revista.
Los criterios de Praga reciben ese nombre porque la primera presentación de esta metodología se hizo en una reunión médica internacional celebrada en esa ciudad, en el año 2004. El trabajo fue publicado en el año 2006 en la revista Gastroenterology.
Buscando más información encontré en el sitio web del Internacional Working Group for the Classification of the Oesophagitis, una excelente explicación acerca de cómo utilizar estos criterios. Hay un gráfico que puede descargarse y que, en idioma inglés, informa cómo hacer. De manera resumida: medir, en centímetros, la distancia de la UEG, luego medir el límite más bajo de la lengüeta, el que se reporta como C, y finalmente, el límite más alto, que se reporta como M. Al final, se restan por separado cada una de estas dos mediciones al valor que se obtuvo de la situación de la UEG. Entonces se reporta: Praga C (valor), M (valor).
Del método, se dice que es el primero que está validado científicamente, y como dije antes, hay grupos que lo están utilizando en sus trabajos. Una muestra de ello son los siguientes:
Endoscopic definition of esophagogastric junction for diagnosis of Barrett’s Esophagus: importance of systematic education and training.
Can Western endoscopists identify the end of the lower esophageal palisade vessels as a landmark of esophagogastric junction?
When and how to grade Barrett’s columnar metaplasia: the Prague system. Trabajo de: Anand O, Wani S, Sharma P. Publicado en: Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(4):661-9. A esta revista se accede a través de Hinari.
Recuerdo también que la Definición y Clasificación de Montreal el término “Esófago de Barrett” basado en la imagen endoscópica, ha sido considerado confuso y ambiguo mientras no sea corroborado por la histología. Surgió una nueva terminología para la imagen endoscópica: “Sospecha de metaplasia esofágica por endoscopia” (SMEE) para diferenciarla de la que tiene confirmación histológica. Pienso que esos conceptos deben ser dominados por todos.
El tema es interesante. Me gustaría comenzar a aplicar esta sistemática, porque da una información completa de la lesión, y mucho se ha dicho acerca de los factores de riesgo de adenocarcinoma en estos casos. Pero para mí sería muy importante conocer la opinión de otros colegas, para que no me quede el sabor ese de aceptar, ciegamente, todo lo que viene de criterios internacionales. Creo que juntos podemos formarnos un mejor criterio.
Dra. Mirtha Infante.
3 de Enero de 2010
2 comentarios »
Comentario sobre la Clasificación de Praga para el Esófago de Barrett.Concuerdo con la idea de la Dra. Mirtha Infante que no se debe aceptar ciegamente cualquier sistema de clasificación solo por el mero hecho de ser internacional o de reciente publicación, a lo que a veces erróneamente llamamos “actualizado”.El esófago de Barrett es hoy en día uno de los temas sobre los que más se publica, con algunas controversias y aspectos novedosos, basados en varias problemáticas alrededor de esta afección. Una de ellas es sin dudas, la clasificación endoscópica del mismo.En este caso, si acepto y recomiendo el uso del sistema de Praga en la clasificación del Barrett, porque creo que muestra determinadas ventajas que mencionaré más adelante.El hecho de clasificar esta afección en segmento corto y largo, no significa totalmente que se trate de algo arbitrario como menciona el Dr. Prateek Sharma, autor del trabajo recientemente publicado en la New England, quien es además el autor principal de la validación del sistema de Praga (Gastroenterolgy 2006) y una reconocida autoridad en el tema. La evidencia científica ha demostrado una relación entre la longitud del segmento de metaplasia, la presencia de displasia y el riesgo de adenocarcinoma. Esto es algo importante en esta clasificación que le da una visión de riesgo. Lo que si es arbitrario, primero, es que no ha sido objeto de validación ni consenso entre especialistas de la rama y lo segundo, es la manera de medirlo; puesto que hasta el advenimiento del nuevo sistema (Sistema Praga), no se establecían adecuadamente los puntos de demarcación y esto contribuye a mucha variación interbservador e intraobservador.A mi juicio este sistema presenta las siguientes ventajas:
1- Establece uniformidad en los puntos de medición, de forma estandarizada, lo cual puede ser ejecutado con mínima variabilidad entre uno o más observadores.
2- Otra ventaja es que este método fue validado mediante un estudio entre diferentes endoscopistas experimentados y donde se mostró concordancia entre los informes.
3- La tercera ventaja radica en definir el extremo proximal de los pliegues gástricos como la unión gastroesofágica, y por tanto, como la posibilidad el inicio del área metaplásica. Le determinación correcta de la UGE, es de crucial importancia para el diagnóstico endoscópico del esófago de Barrett.
Esto permite definir un área circunferencial del epitelio de Barrett que corresponde a la C (del inglés Circunferential). Erróneamente los endoscopistas pueden medir la longitud del Barrett a partir de la línea Z y ahí escaparía un segmento circular que pudiera se confundido como hernia hiatal que secundariamente no es sometido a estudio histológico, con la posibilidad de no diagnosticarse áreas de displasia.
4- Otra ventaja, es que no excluye la condición de evaluar al epitelio metaplásico en segmento corto o largo, de hecho lo incluye y garantiza que mayor número de pacientes sean clasificados en el grupo de mayor riesgo. Cualquier segmento de Barrett, con una máxima extensión, que corresponde al M (Maximal extention), igual o superior a los 3 cm., es también un Barrett de segmento largo.
5- Es comprensible, fácil de aplicar, y su utilización generalizada, además de hacer más homogéneos los informes, tiene mayor alcance a la hora de realizar estudios epidemiológicos y clínicos sobre esta afección.
Considero que a pesar de ello, esta clasificación no es la panacea, ni resuelve todos los problemas diagnósticos a cerca del Esófago de Barrett y sus complicaciones. Otros abordajes, como el estudio de la superficie del epitelio metaplásico, los marcadores de sitios de displasia, la aplicación de novedosas técnicas de imagen, como la cromoendoscopia virtual y con colorantes, la magnificación y el confocal microscopy, entre otros, pueden ofrecer otras clasificaciones, que tengan aún mayor utilidad, con una mayor estratificación de riesgo y optimización de los recursos en función del diagnóstico, vigilancia y control de esta enfermedad.
El tema da para otros comentarios y un amplio debate en nuestro gremio.
Dr. Guillermo Noa Pedroso.
Especialista de primer grado en Gastroenterología.
Comment por gastroenterologia — 11 Enero 2010 @ 22:19
