TRATAMIENTO PARA EL REFLUJO: FUNDUPLICATURA

La funduplicatura es un procedimiento quirúrgico en la que la parte superior del estómago (o fundus gástrico) se cose (o se plica) alrededor de la base del esófago para reforzar el esfínter esofágico inferior y reducir el reflujo. Existen varias técnicas para llevarla a cabo.

Diagrama ilustrativo de la funduplicatura de Nissen

Anterior de 120° (o 90°, etc.)

Si se quiere reducir la probabilidad de que el paciente sea incapaz de eructar o vomitar, o si el paciente tiene problemas de motilidad, algunos cirujanos prefieren envolver la parte frontal (anterior) del esófago parcialmente, con un pliegue que cubra 120°, en lugar de con un pliegue completo de Nissen que cubra
los 360°.

Belsey

El procedimiento del doctor Ronald Belsey se desarrolló aproximadamente al mismo tiempo que el de Nissen, y fue la funduplicatura estándar antes de la introducción de las técnicas laparoscópicas. Es similar a la funduplicatura de Nissen, pero solo envuelve 270° del esófago con el fundus gástrico.

Dado que la vía de acceso para esta cirugía es el tórax en lugar del abdomen, ha quedado desbancada por la funduplicatura de Nissen por laparoscopia.

Collis

La técnica de Collis no es en realidad una funduplicatura, pero va a menudo acompañada por una. Este procedimiento logra un alargamiento del esófago tras el diafragma junto con el estómago mediante una resección del fundus. Así se permite una envoltura Nissen o Belsey más eficaz, que a menudo se ejecuta como parte de la misma operación.

Dor

La técnica de Dor es una envoltura del esófago anterior de 90° o 180° que a menudo se lleva a cabo junto con una miotomía de Heller como tratamiento para la acalasia.

Miotomía de Heller

La miotomía de Heller no es en sí misma una funduplicatura, pero va acompañada con frecuencia por una.
Este procedimiento puede utilizarse en pacientes con acalasia.

Mediante el corte o sección de los músculos del esfínter esofágico inferior, el alimento pasa con mayor facilidad por el esófago hacia el estómago. Sin embargo, en ese momento puede aparecer reflujo. Para minimizar el riesgo, se puede aplicar al mismo tiempo una funduplicatura parcial de Dor o una funduplicatura de Hill, de características similares.

Un artículo publicado en Annals of Surgery en 2006 señalaba: “La miotomía de Heller por laparoscopia es una técnica mínimamente invasiva que permite la resolución de la disfagia y se ha convertido en el tratamiento de referencia para cirujanos e incluso para gastroenterólogos. La adición de un procedimiento contra el reflujo a la miotomía esofágica es uno de los principales temas de debate entre los defensores de la funduplicatura anterior de 90° (Dor) y la posterior de 270° (Toupet). En paralelo, existen algunos argumentos en contra de la aplicación por defecto de procedimientos contra el reflujo”. [f-i]

Nissen

Con el ascenso de Hitler al poder, Rudolph Nissen, un médico judío, huyó de su Alemania natal y viajó unos años después desde Turquía a Estados Unidos. Tras la guerra, regresó a Suiza, donde desarrolló en 1954 el procedimiento de funduplicatura gástrica que hoy en día lleva su nombre, tras haber empleado técnicas similares desde 1937. Albert Einstein fue uno de sus pacientes: se sometió a una operación para curar un aneurisma de aorta que años más tarde acabó por reproducirse y causarle la muerte.

La funduplicatura de Nissen se ha aplicado a lo largo de los años a miles de bebés de todo el mundo nacidos con enfermedades que causan alteraciones del reflujo, y los resultados se han hecho notar durante toda la vida de los pacientes, lo que demuestra la eficacia del tratamiento.

En un primer momento, la incapacidad para eructar, expulsar gases o vomitar se registraba con frecuencia como efecto secundario, pero se han desarrollado y revisado constantemente diferentes técnicas que han minimizado la incidencia de estos síntomas adversos.

Un estudio checo publicado en 2013 [f-ii] declaraba: “Las operaciones contra el reflujo son el único procedimiento que ofrece la posibilidad de tratar la causa al restaurar la barrera anatómica responsable de proteger de los efectos irritantes del contenido gastroduodenal en el esófago distal.

La funduplicatura completa (de 360°) de Nissen por laparoscopia (FNL) se considera la más eficaz de estas técnicas. Aun así, a menudo se desata el debate en torno a la indicación de cirugía contra el reflujo (…).

La funduplicatura de Nissen por laparoscopía, debido a su gran eficacia, representa el método de elección para el tratamiento del esófago de Barrett en aquellos pacientes aptos para la cirugía”.

En los años 90 se comenzó a aplicar la cirugía laparoscópica para la funduplicatura. La funduplicatura de Nissen por laparoscopia (FNL) se considera en la actualidad el tratamiento de referencia estándar para el reflujo con el que se comparan todas las demás técnicas.

Un estudio publicado en 2014 por Surgical Endoscopy revisó la durabilidad de la funduplicatura por laparoscopia a lo largo de un período de 20 años [f-iii] y en sus conclusiones declaró: “Los resultados a largo plazo de las primeras experiencias de funduplicatura por laparoscopia (FL) son excelentes, con un 94% de pacientes que refieren únicamente síntomas de reflujo ocasionales o menos frecuentes tras un seguimiento después de 20 años. Sin embargo, el 18% de los pacientes necesitaron someterse a una cirugía de revisión para mantener los resultados.

Se observa una tasa relativamente alta de disfagia diaria, pero el 90% de los pacientes se muestran satisfechos de haber recibido una FL”.

Más información sobre Funduplicatura de Nissen

Rossetti

El doctor Mario Rossetti, discípulo de Rudolph Nissen, añadió una modificación a esta técnica en 1972, conocida como funduplicatura de Nissen-Rossetti, que utiliza la pared anterior del fundus. La aplicación de este procedimiento modificado está muy extendida.

Una revisión de esta técnica publicada en 2006 señalaba: “Cuando se compara con otros procedimientos contra el reflujo, la funduplicatura total es la barrera más eficaz que existe. La técnica de Nissen-Rossetti, concretamente, logra sus objetivos sin la necesidad de una resección de los vasos cortos del estómago”. [f-iv]

Toupet

A diferencia de otras funduplicaturas parciales, la desarrollada por André Toupet en 1963 es una envoltura posterior de 270° del fundus alrededor de la parte posterior del esófago, diseñada para reducir la disfagia y la incidencia de la hernia de hiato. 

Un estudio publicado en International Surgery en 2003 declaraba: “En los pacientes en los que se ha observado que la peristalsis es débil antes de la operación, el uso de una funduplicatura parcial o técnica de Toupet se ha utilizado a menudo como alternativa para reducir el potencial de disfagia postquirúrgica”; y concluía: “Recomendamos su uso selectivo en pacientes con hipomotilidad esofágica preoperatoria que se van a someter a cirugía contra el reflujo por laparoscopia”. [f-v]

Observaciones

Aunque se han enumerado en este apartado las principales variaciones de este procedimiento quirúrgico, existen y han existido otras modificaciones de la funduplicatura de Nissen que no se han descrito aquí, incluidas las llevadas a cabo por los doctores Phillip Donahue, Pearson y Henderson; Orringer y Sloan; Thomas Bombeck; Lucian Hill; y Thomas DeMeester.

La revisión general sobre funduplicatura publicada en Medscape (2014) afirmaba: “Existe un debate considerable en torno a la comparación de la eficacia de la cirugía contra el reflujo frente al tratamiento médico. Una revisión sistemática concluyó que ambas opciones mostraban una eficacia similar.

Algunos estudios recientes sugieren que los resultados a largo plazo de la cirugía contra el reflujo podían ser superiores a los del tratamiento médico. Las últimas directrices del Colegio Estadounidense de Gastroenterología indican que “la terapia quirúrgica es tan eficaz como la médica en pacientes cuidadosamente seleccionados con ERGE crónica cuando aquella se lleva a cabo con un cirujano experimentado” (recomendación; alto grado de evidencia). En pacientes adecuadamente seleccionados, la cirugía contra el reflujo por laparoscopia puede resultar más rentable que el tratamiento médico de por vida”. [f-vi]

En noviembre de 2018, JAMA Oncology publicó un estudio multinacional, de cohorte y de base poblacional con 48.414 individuos que se sometieron a cirugía contra el reflujo. Sus resultados indicaron que “el riesgo de adenocarcinoma esofágico se redujo con el tiempo tras la cirugía contra el reflujo hasta alcanzar un nivel similar al de la población general”. [f-vii]

Véase el Anexo 2 con la tabla de opciones del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Cínica del Reino Unido (NICE, por sus siglas en inglés) para ayudar a los pacientes en su decisión entre funduplicatura y medicación.